(Document à imprimer et à compléter)
Demande aide et accepte les conditions qui ont été exposées. Je règle 10% du montant des travaux souhaités et le solde après un résultat probant.
Je suis prêt à recommencer jusqu’à 3 fois ou jusqu’à sa réalisation toujours sans frais. Vous reconnaîtrez, que je désire qu’une chose c’est de vous aidez à vous en sortir. Je pense que vous saurez reconnaître ma bonne foi et mon sérieux, en remplissant la formule d’engagement je vous incite à le devenir à mon égard pour le bien de tous, merci d’avance.
Vous ferez 2 copies de la formule d’engagement dont une copie est à conserver par vous et l’autre à me retourner, envoyez moi également :
- une photo récente,
- une mèche de cheveux
- une enveloppe timbrée à votre adresse
- votre numéro de téléphone
- une lettre expliquant clairement votre problème et la demande à réaliser.
Je soussigné (NOM)……………………………(Prénom)……………………………………..
Née le :…………………………………………………………………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………………………
Déclare qu’ayant suivi jusqu’à présent et sans résultat les traitements ordonnés par le ou les médecins et pour le cas suivant :
(expliquer clairement votre maladie)
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Je désire adjoindre aux traitements médicaux la cure de MR JORITE qui accepte de s’occuper de moi pour me soulager et si possible me guérir, sans me garantir la réussite et à condition de continuer de me faire examiner régulièrement par mon médecin traitant et tout les 3 mois pour les maladies non aigu par un praticien diplôme de la médecine traditionnelle et de suivre les prescriptions de celui ci.
Fait à :………………………… Le : ………………………………..
Signature obligatoire